日前，海南人力資源局社會(huì)保障部廳下達(dá)《海南省生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》，《暫行辦法》要求從2018年2月1日起，海南城區(qū)從業(yè)者生育險(xiǎn)推行預(yù)算定額清算，孕期檢查費(fèi)已不用票費(fèi)用報(bào)銷。

《暫行辦法》第一條要求：繳納社保人因?yàn)樯泻蛨?zhí)行計(jì)劃生育政策手術(shù)治療在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的合乎國家醫(yī)保目錄、診治文件目錄和診療設(shè)備新項(xiàng)目要求的花費(fèi)由個(gè)人社保經(jīng)辦人員組織按單病種采用預(yù)算定額交易方式與指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算，實(shí)際預(yù)算定額規(guī)范見附注一。

“和原現(xiàn)行政策相較為，最新政策提升 了經(jīng)辦人員高效率，便捷了繳納社保人?！睋?jù)海南社保工作局工傷事故生育險(xiǎn)處常務(wù)副檢察長李宏詳細(xì)介紹，過去生孕工作人員費(fèi)用報(bào)銷孕期檢查費(fèi)需出示每月孕檢的稅票、費(fèi)用預(yù)算表等就診材料，因儲(chǔ)存時(shí)間較長，繳納社保人很有可能會(huì)因?yàn)槎惼钡仍\療材料遺失而產(chǎn)生許多麻煩，而新的現(xiàn)行政策將立即依據(jù)繳納社保人的交費(fèi)紀(jì)錄開展費(fèi)用報(bào)銷，便捷了繳納社保工作人員。

李宏表明，2月1日起，海南城區(qū)從業(yè)者生育險(xiǎn)采用預(yù)算定額清算，但充分考慮剖宮產(chǎn)指征、孕婦分娩病發(fā)癥等狀況非常復(fù)雜，因此 病發(fā)癥還是按原付錢方法開展費(fèi)用報(bào)銷。

《暫行辦法》第五條要求：合乎我國計(jì)劃生育政策現(xiàn)行政策和《生育保險(xiǎn)條例》要求的繳納社保人，其孕期檢查花費(fèi)推行預(yù)算定額付款。繳納社保人懷孕期內(nèi)每一切正常交納生育保險(xiǎn)費(fèi)一個(gè)月付款孕期檢查費(fèi)一百元，最大一千元。

《暫行辦法》第九條要求：合乎享有我國生育險(xiǎn)工資待遇標(biāo)準(zhǔn)的從業(yè)者或從業(yè)者未學(xué)生就業(yè)直系親屬，在孕婦分娩當(dāng)月用人公司早已申請(qǐng)辦理交費(fèi)但并未交納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，于次月按照規(guī)定補(bǔ)交理應(yīng)交納的生育保險(xiǎn)費(fèi)、稅款滯納金后，按一切正常繳納社保交費(fèi)享有相對(duì)的生育險(xiǎn)工資待遇。

李宏表述稱，過去用人公司在孕婦分娩當(dāng)月申請(qǐng)后未立即交納生育保險(xiǎn)費(fèi)造成 沒法享有生育險(xiǎn)工資待遇?！氨敬我彩侨诤狭死U納社保工作人員的意見反饋，對(duì)現(xiàn)行政策開展了調(diào)節(jié)。”在孕婦分娩當(dāng)月用人公司一切正常申請(qǐng)但因?yàn)榉侵饔^因素未立即交納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，只必須在次月按照規(guī)定補(bǔ)交理應(yīng)交納的生育保險(xiǎn)費(fèi)、稅款滯納金后，按一切正常繳納社保交費(fèi)享有相對(duì)的生育險(xiǎn)工資待遇。

海南社保工作局工傷事故生育險(xiǎn)科長羅中借以接納記者采訪時(shí)表明，《暫行辦法》的執(zhí)行，進(jìn)一步提高經(jīng)辦人員高效率，大大的便捷了繳納社保人做事，下一步將對(duì)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善科學(xué)研究的評(píng)定規(guī)章制度。

海南生育險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)清算暫行規(guī)定

第一條為提升 經(jīng)辦人員高效率，確保繳納社保工作人員生孕的基本醫(yī)療要求，有效操縱指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)開支，標(biāo)準(zhǔn)健康服務(wù)個(gè)人行為，保證 生育險(xiǎn)股票基金穩(wěn)定運(yùn)作，依據(jù)人力資源局社保部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(國家人社部發(fā)[2011]63號(hào))、《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)條例》和發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委、國家人社部、國家財(cái)政部等四單位《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》(改辦價(jià)錢[2016]1431號(hào))，制訂本方法。

第二條繳納社保人因?yàn)樯泻蛨?zhí)行計(jì)劃生育政策手術(shù)治療在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的合乎國家醫(yī)保目錄、診治文件目錄和診療設(shè)備新項(xiàng)目要求的花費(fèi)由個(gè)人社保經(jīng)辦人員組織按單病種采用預(yù)算定額交易方式與指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算，實(shí)際預(yù)算定額規(guī)范見附注一。

第三條雙胞胎生孕的，每多生孕一個(gè)寶寶，付款規(guī)范在原預(yù)算定額基本上提升五百元;剖腹產(chǎn)另外開展結(jié)扎手術(shù)術(shù)、子宮瘤去除術(shù)的，預(yù)算定額規(guī)范每例各自提升五百元;開展子宮肌瘤摘除術(shù)的，預(yù)算定額規(guī)范每側(cè)提升五百元。

另外開展幾類計(jì)劃生育政策手術(shù)治療的，預(yù)算定額規(guī)范總計(jì)測(cè)算。

第四條繳納社保人懷孕期、產(chǎn)時(shí)、月子期內(nèi)引起病發(fā)癥及執(zhí)行計(jì)劃生育政策手術(shù)治療引起病發(fā)癥(含節(jié)育環(huán)嵌頓、開裂等須住院治療執(zhí)行取下節(jié)育環(huán))造成的符合要求的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人社保經(jīng)辦人員組織依據(jù)服務(wù)按實(shí)審批付款。病發(fā)癥目錄詳細(xì)附注二。

第五條合乎我國計(jì)劃生育政策現(xiàn)行政策和《生育保險(xiǎn)條例》要求的繳納社保人，其孕期檢查花費(fèi)推行預(yù)算定額付款。繳納社保人懷孕期內(nèi)每一切正常交納生育保險(xiǎn)費(fèi)一個(gè)月付款孕期檢查費(fèi)一百元，最大一千元。

計(jì)劃生育政策手術(shù)治療或者非醫(yī)藥學(xué)必須，自己規(guī)定終止懷孕的，孕期檢查花費(fèi)未予付款。

第六條繳納社保人經(jīng)準(zhǔn)許轉(zhuǎn)外省生孕或因門診、搶救等緊急狀況在非指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的生孕和計(jì)劃生育政策手術(shù)治療醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人社保經(jīng)辦人員組織依據(jù)相關(guān)現(xiàn)行政策要求，在《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》的預(yù)算定額范疇內(nèi)按實(shí)費(fèi)用報(bào)銷。

繳納社保人到非指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生符合要求范疇病發(fā)癥的，花費(fèi)按服務(wù)審批費(fèi)用報(bào)銷。

第七條指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可將推行預(yù)算定額清算的疾病列入按服務(wù)付錢的范疇開展清算，也不可以超預(yù)算定額為由將合乎國家醫(yī)保目錄、診治文件目錄和診療設(shè)備新項(xiàng)目要求的花費(fèi)讓繳納社保人擔(dān)負(fù)。

第八條懷孕期內(nèi)產(chǎn)生本省個(gè)人社保關(guān)聯(lián)變動(dòng)的，因生孕產(chǎn)生的符合要求的檢驗(yàn)費(fèi)由費(fèi)用報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用所在城市個(gè)人社保經(jīng)辦人員組織付款。

第九條合乎享有我國生育險(xiǎn)工資待遇標(biāo)準(zhǔn)的從業(yè)者或從業(yè)者未學(xué)生就業(yè)直系親屬，在孕婦分娩當(dāng)月用人公司早已申請(qǐng)辦理交費(fèi)但并未交納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，于次月按照規(guī)定補(bǔ)交理應(yīng)交納的生育保險(xiǎn)費(fèi)、稅款滯納金后，按一切正常繳納社保交費(fèi)享有相對(duì)的生育險(xiǎn)工資待遇。

第十條創(chuàng)建生育險(xiǎn)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制,實(shí)際考核細(xì)則由省部級(jí)經(jīng)辦人員組織統(tǒng)一制訂。

第十一條生育險(xiǎn)預(yù)算定額清算規(guī)范由省社保行政機(jī)關(guān)(或授權(quán)委托省部級(jí)經(jīng)辦人員組織)依據(jù)生育險(xiǎn)股票基金收入支出狀況、健康服務(wù)價(jià)錢、藥物價(jià)格及病發(fā)癥等狀況商有關(guān)部門適度調(diào)節(jié)。

第十二條指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及工作員違背生育險(xiǎn)現(xiàn)行政策相關(guān)要求和本清算方法要求的，依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險(xiǎn)條例》、《海南省社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》等要求給予解決。

第十三條社保經(jīng)辦人員組織違背本方法要求的，由上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)行政機(jī)關(guān)勒令時(shí)限糾正;導(dǎo)致股票基金損害的，應(yīng)討回被侵吞或是外流的生育險(xiǎn)股票基金及非法所得，并追責(zé)有關(guān)責(zé)任者行政責(zé)任;構(gòu)罪的，依規(guī)轉(zhuǎn)交有關(guān)部門追責(zé)刑事處罰。

第十四條合乎我國生育險(xiǎn)現(xiàn)行政策的從業(yè)者，其未學(xué)生就業(yè)直系親屬的生孕診療和孕期檢查花費(fèi)，按本方法實(shí)行。

第十五條本方法自2018年2月1日起實(shí)行，本方法由省社保行政機(jī)關(guān)承擔(dān)表述。

繳納社保人到本方法實(shí)施前生孕但并未清算的，按原清算方法清算。

配件：1.海南城區(qū)從業(yè)者生育險(xiǎn)預(yù)算定額清算規(guī)范

2.海南城區(qū)從業(yè)者生育險(xiǎn)股票基金付款病發(fā)癥疾病范疇

配件1:

配件2:

海南城區(qū)從業(yè)者生育險(xiǎn)股票基金

付款病發(fā)癥疾病范疇

一、婦科病發(fā)癥

(一)剖宮產(chǎn)指征

1、妊娠劇吐引起的代謝性酸中毒、腎臟損害或顱腦損傷

2、妊娠期高血壓綜合征(中、中重度)

3、孕婦高血糖(中重度)

4、懷孕期肝內(nèi)膽汁淤積癥(中重度)

5、胎盤早剝

6、胎盤前置

(二)孕婦分娩病發(fā)癥

1、子宮破裂

2、羊水栓塞

3、產(chǎn)后大出血(出血≥500毫升)

4、婦科彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血功能

5、月子期重癥感染

二、計(jì)劃生育政策并發(fā)癥

1、比較嚴(yán)重感柒

2、羊水栓塞

3、流血(出血≥500毫升)

4、子宮頸或子宮粘連

5、彌漫型毛細(xì)血管內(nèi)凝血功能(DIC)

6、胎盤滯留

7、子宮破裂

三、經(jīng)個(gè)人社保經(jīng)辦人員單位認(rèn)同的非醫(yī)療事故糾紛所造成的、合乎住院治療規(guī)范的懷孕、孕婦分娩、計(jì)劃生育政策手術(shù)治療的其他比較嚴(yán)重病發(fā)癥。